Φόρμα Συμμετοχής στο Δρόμο Θυσίας Μεσολογγίου 23.04.2016

Σας παρακαλούμε όπως συμπληρώσετε την παρακάτω φόρμα, αφού είσαστε σίγουροι ότι θα λάβετε μέρος στον αγώνα, για να κρατηθεί η θέση σας στο δωρεάν πούλμαν, καθώς θα τηρηθεί αυστηρά σειρά προτεραιότητας.

Τα πεδία με αστερίσκο * είναι υποχρεωτικά.